طراحي مطالعات همگروهي
طراحي مطالعات همگروهي
مطالعه هاي همگروهي، مستلزم پيگيري گروه هاي افراد در طول زمان ميباشند و دو هدف اصلي دارند: توصيفي، يعني توصيف بروز پيامدهاي خاص در دوره زماني معين، و تحليلي يعني تحليل روابط بين عوامل خطر و پيامدهاي آن ها. اين طرح به دو شكل اصلي ممكن است : مطالعه هاي آينده نگر، كه در آن پژوهشگر نمونه اي را مشخص ميكند و قبل از رويداد هر پيامدي متغيرهاي مستقل را اندازه ميگيرد و مطالعه هاي گذشته نگر كه در آن پژوهشگر نمونه اي را مشخص ميكند و پس از رويداد پيامدها اقدام به جمع آوري اطلاعات راجع به متغيرهاي مستقل ميكند.
واژه كوهورت (همگروه) يك واژه رومي براي دسته اي از سربازان بود كه در يك گروه رژه ميرفتند. در پژوهش باليني، يك همگروه (كوهورت) به معني گروهي از افراد تحت مطالعه است كه با گذشت زمان پيگيري ميشوند. در يك مطالعة همگروهي آينده نگر، پژوهشگر نمونه اي از افراد را انتخاب يا مشخص ميكند. وي در هر فرد عواملي نظير عادت به ورزش كردن، را اندازه ميگيرد كه ممكن است پيامد متعاقب را پيشگويي كنند. وي با بررسي ها يا معاينه هاي دوره اي، اين افراد را براي يافتن پيامد (هاي) مورد نظر پيگيري ميكند.
طرح همگروهي آينده نگر، يك راهكار قوي براي تعيين بروز و بررسي علل بالقوه يك حالت است. يك مطالعة همگروهي ميتواند تعيين كند كه عوامل علّتي بالقوه قبل از پيامد بوده اند، زيرا قبل از رويداد پيامد، اندازه گيري شده اند. اين ترتيب زماني، اين استنتاج را كه عامل ممكن است علّت پيامد باشد تقويت ميكند.
يك مطالعه آينده نگر به پژوهشگر فرصت اندازه گيري درست و كامل متغيرهاي مهم را ميدهد. اين امر بويژه ممكن است براي مطالعه هاي انواع خاصي از پيشگويي كننده ها نظير عادت هاي تغذيه اي كه يادآوري صحيح آنها براي افراد مشكل است، حائز اهميت باشد. عموما اندازه گيري سطوح جاري متغير مستقل قبل از رويداد پيامد، از تلاش براي بازسازي مواجهه هاي گذشته پس از وقوع پيامد اطلاعات دقيق تري تامين ميكند. اين موضوع از سوگرايي سنجش ها به علت دانستن پيامد يا اثرات بيولوژي نيز پيشگيري ميكند.
مثال 1 ـ مطالعة همگروهي آينده نگر
|
مطالعه سلامت پرستاران (Nurses' Health Study) بروز و عوامل خطر بيماري هاي شايع را در زنان بررسي ميكند (1). مراحل اصلي انجام مطالعه عبارتند از: 1 ـ گردآوري همگروه: در سال 1967 پژوهشگران فهرست پرستاران 25 تا 42 ساله را در 11 ايالت پرجمعيت بدست آوردند و براي آن ها دعوتنامه شركت در مطالعه ارسال كردند. 2 ـ اندازه گيري متغيرهاي مستقل و مخدوش كنندگان بالقوه: آن ها پرسش نامه اي درباره رژيم غذايي و ساير عوامل خطر بالقوه ارسال كردند و از 121700 پرستار، پرسشنامه تكميل شده را دريافت نمودند. براي 20 سال بعد هر دو سال پرسشنامه را فرستادند كه در باره عوامل خطر اضافي و به هنگام نمودن وضع برخي از عوامل خطر كه در شروع مطالعه اندازه گيري شده بود پرسيده ميشد. 3 ـ پيگيري همگروه و اندازه گيري پيامد: پرسشنامه هاي دوره اي شامل پرسش هايي راجع به رويداد بيماري هاي گوناگون نيز بود كه بعد با بررسي پرونده هاي پزشكي تاييد ميشد. روش آينده نگر به پژوهشگران، اين امكان را ميداد تا مجموعه اي از سنجش ها را در شروع مطالعه طراحي كنند و طرح همگروهي، اين امكان را براي آن ها فراهم ميكرد تا داده هاي راجع به پيامدهاي متعاقب گردآوري كنند. اندازه بزرگ همگروه و دوره پيگيري طولاني، يك فرصت بي نظير براي مطالعه عوامل خطر انواع گوناگون بيماري قلبي، سرطان و ساير بيماري هاي شايع فراهم ميكرد. براي مثال، پژوهشگران اين فرضيه را آزمودند كه مصرف زياد رژيم غذايي پُرالياف با كاهش خطر سرطان كولوركتال همراه است. مصرف الياف در سال 1980 بررسي شد و 787 مورد سرطان كولون بين سال هاي 1980 و 1984 تاييد گرديد. ميزان سرطان كولون در بين زنان پايين ترين دهك مصرف الياف رژيم غذايي با ميزان آن در زنان در بالاترين دهك، مصرف الياف برابر بود (خطر نسبي = 0/1، دامنه اطمينان 95%، 7/0 تا 4/1). پژوهشگران تحليل را براي متغيرهاي مخدوش كننده بالقوه نيز تطبيق كردند ولي اين كار نتايج را تغيير نداد. تعداد زياد موارد سرطان كولون و كيفيت روش هاي مطالعه از اين نتيجه گيري حمايت كرد كه مصرف رژيم غذايي پُرالياف از سرطان كولون پيشگيري نميكند.
|
نقاط ضعف
طرح همگروهي آينده نگر، براي مطالعه پيامدهاي نادر، روشي گران و فاقد كارايي است. حتي بيماري هاي به نسبت رايج، نظير سرطان كولون، در واقع در يك سال معيّن به قدري به ندرت روي ميدهند كه بايد افراد بسياري براي زماني طولاني پيگيري شوند تا پيامدهاي كافي براي ايجاد نتايج با اهميت مشاهده شود.
هرچه پيامدها شايع تر باشند، طرح همگروهي آينده نگر، موثرتر است. بنابراين، يك مطالعة همگروهي آينده نگر عوامل خطر براي پيشرفت بيماري پس از درمان مبتلايان به سرطان كولون از يك مطالعة همگروهي آينده نگر عوامل خطر رويداد سرطان كولون در افراد سالم، خيلي كوچك تر، ارزان تر و كمتر وقت گير است.
وقتي همگروهي، منحصرا براي مطالعه يك بيماري گردآوري شود، اغلب پژوهشگر افرادي را كه در حال حاضر سابقه بيماري را دارند حذف ميكند (به اين همگروه آغازين [Inception Cohort] ميگويند). پژوهشگر با خارج كردن افرادي كه ميداند پيامد مورد نظر را دارند، فرض ميكند كه متغيرهاي مستقلي كه در شروع مطالعه اندازه گيري شده اند تحت تاثير پيامدها نبوده اند. با وجود اين، بعضي حالت ها، قبل از تشخيص ميتوانند وجود داشته باشند و قبل از علائم ايجاد شوند. اين مسئله بالقوه را كه يك متغير مستقل، نظير عادت هاي غذا خوردن، بتواند تحت تاثير پيامد قرار گيرد. به دو طريق ميتوان به حداقل رساند : نخست، براي غربال كردن و خارج نمودن تمام افراد بالقوه اي كه مبتلا به اشكال "تحت باليني" بيماري مورد نظر هستند بايد از آزمون هاي خيلي حساس استفاده نمود. دوم، پژوهشگر ميتواند چهارچوب زماني را توسعه دهد و در شروع مطالعه راجع به عادت هاي قبلي غذا خوردن بپرسد يا زمان پيگيري را زياد كند، بطوري كه دوره پيگيري از زمان سنجش متغير مستقل تا رويداد پيامد، طولاني تر از مرحله تحت باليني شود.
طرح يك مطالعة همگروهي گذشته نگر، اصولا شبيه مطالعة همگروهي آينده نگر است: سنجش متغيرهاي مستقل بالقوه در شروع مطالعه و سپس پيامدهاي متعاقب در گروهي از افراد كه در دوره زماني معين پيگيري ميشوند (شكل 2). فرق بين مطالعه هاي همگروهي گذشته نگر و آينده نگر در اين است كه در مطالعه هاي همگروهي گذشته نگر گردآوري همگروه، سنجش هاي پايه، پيگيري و پيامدها همه در گذشته اتفاق افتاده اند. انجام اين نوع مطالعه تنها در صورتي امكان پذير است كه اطلاعات كافي درباره عوامل خطر و پيامدها براي همگروهي از افراد كه به منظور ديگري گردآوري شده اند، در اختيار باشد.
مثال 2 ـ مطالعة همگروهي گذشته نگر
|
براي توصيف سير طبيعي آنوريسم هاي آئورت سينه اي و عوامل خطر پاره شدن اين آنوريسم ها، كلوز (Clouse) و همكاران، داده هاي پرونده هاي پزشكي 133 بيمار مبتلا به آنوريسم را تحليل كردند (2). مراحل اصلي اجراي مطالعه عبارت بود از: 1 ـ شناسايي يك همگروه مناسب : پژوهشگران از ساكنان بخش المستد مينه سوتا (Minnesota Olmstead County) استفاده كردند. آن ها يك پايگاه اطلاعات تشخيص هايي را كه بين سال هاي 1980 و 1985 داده شده بود، جستجو كردند و 133 نفر از ساكناني را كه تشخيص آنوريسم داشتند پيدا كردند. 2 ـ گردآوري داده ها در باره متغيرهاي مستقل: پژوهشگران پرونده هاي بيماران را براي گردآوري جنس، سن، اندازه آنوريسم و عوامل خطربيماري قلبي ـ عروقي در زمان تشخيص مرور كردند. 3 ـ گردآوري داده ها درباره پيامدهاي متعاقب كه بعداً روي دادند: آن ها از پرونده هاي 133 بيمار اطلاعاتي گردآوري كردند، تا تعيين كنند آيا آنوريسم ها پاره شده يا با جراحي ترميم گرديده اند. پژوهشگران دريافتند كه خطر پنج ساله پارگي 20% بود و زنان 8/6 مرتبه بيشتر از مردان احتمال داشت از پارگي آن رنج ببرند (دامنه اطمينان 95%، 3/2 تا 20). همچنين آن ها دريافتند كه 31% آنوريسم هاي با قطر بيش از 6 سانتي متر پاره شدند و هيچكدام از آن ها با قطر كمتر4 سانتي متر پاره نشدند. |
نقاط قوّت مطالعه هاي همگروهي گذشته نگر، مانند مطالعه هاي همگروهي آينده نگر است، آن ها ميتوانند تعيين كنند كه متغيرهاي مستقل قبل از پيامدها بوده اند، زيرا سنجش ها قبل از دانستن پيامدها گردآوري شده اند، همچنين سنجش متغيرهاي مستقل با دانستن اين كه كدام شركت كننده پيامد مورد نظر را داشته سوگرا نشده است. مطالعه هاي همگروهي گذشته نگر از مطالعه هاي آينده نگر خيلي ارزان تر وكمتر وقت گير هستند. در مطالعه هاي گذشته نگر، افراد تحت مطالعه از قبل گردآوري شده اند، سنجش هاي پايه از قبل انجام شده و دوره پيگيري قبلا تمام شده است.
نقاط ضعف اصلي يك مطالعة همگروهي گذشته نگر، عبارتند از اين كه پژوهشگر، كنترل محدودي روي طراحي روش هاي نمونه گيري از جمعيت، و بر روي ماهيت و كيفيت متغيرهاي مستقل دارد. ممكن است داده هاي موجود فاقد افراد و اطلاعاتي باشند كه براي پاسخ دادن به موضوع پژوهش اهميت دارند. حتي اگر داده هاي موجود اطلاعاتي درباره متغيرهاي كليدي داشته باشند، ممكن است ناقص و نادرست بوده، يا به طريقي اندازه گيري شده باشند كه براي پاسخ دادن به موضوع پژوهش مطلوب نباشد.
مطالعه هاي مورد ـ شاهدي لانه گزيده و مطالعه هاي مورد ـ همگروهي
يـك طرح مورد ـ شاهدي لانه گزيده يك مطالعة مورد ـ شاهدي است كه در داخل يك مطالعة همگروهي آينده نگر يا همگروهي گذشته نگر "لانه گزيده" است. اين طرح براي متغيرهاي مستقلي كه گران هستند، و ميتوان آن ها را در پايان مطالعه اندازه گرفت عالي است.
پژوهشگر كار خود را با شناسايي يك همگروه مناسب آغاز ميكند كه داراي موارد كافي براي فراهم نمودن قدرت آماري مناسب به منظور پاسخ دادن به موضوع پژوهشي باشد. وي نخست ضوابطي كه پيامد مورد نظر را تعريف ميكند شرح ميدهد و بعد تمام افراد همگروه مبتلا به پيامد (موارد) را مشخص ميكند. سپس، نمونه اي از افراد تحت مطالعه را كه عضو همگروه نيز هستند، ولي مبتلا به پيامد مورد نظر نشده اند (شاهدها) انتخاب ميكند. بعد از آن پژوهشگر نمونه ها، تصاوير، يا سوابقي را كه قبل از رويداد پيامد گرفته است بازيابي مينمايد و متغيرهاي مستقل را براي موارد و شاهدها اندازه ميگيرد و سطوح عامل خطر در موارد را با سطوح عامل خطر نمونه شاهدها مقايسه ميكند .
شاهدهايي كه براي مطالعه هاي مورد ـ شاهدي لانه گزيده، انتخاب ميشوند بايد نمونه احتمالي از تمام اعضاي همگروه باشند كه به پيامد، مبتلا نشده اند. ولي اگر افراد در زمان هاي مختلفي پيگيري شده اند، بهتر است براي هر مورد، شاهدي انتخاب شود كه به تقريب همزمان وارد مطالعه شده باشد يا زمان پيگيري مشابهي داشته باشد. در شرايط خاصي، قدرت آماري اين طرح ممكن است با همسان سازي شاهدها با ويژگي هاي منتخب موارد (سن، جنس يا نژاد) نيز بهبود يابد، ولي تصميم در خصوص همسان سازي بايد با احتياط گرفته شود، و اغلب يك طرح همسان سازي نشده با تطبيق آماري پس از مطالعه، ارجح است.
طرح مورد ـ همگروهي لانه گزيده شبيه راهكار مورد ـ شاهدي است، بجز اينكه بجاي انتخاب شاهدهايي كه به پيامد مورد نظر مبتلا نشده اند، پژوهشگر يك نمونه تصادفي از تمام اعضاي همگروه بدون در نظر گرفتن پيامدها انتخاب ميكند. تعداد معدودي از آنهايي كه جزو اين نمونه تصادفي هستند به پيامد مبتلا خواهند شد (وقتي پيامد شايع نباشد تعداد خيلي كم است) : هنگام تحليل داده ها اين ها را ميتوان به عنوان "موارد" طبقه بندي كرد. يك مزيت طرح مورد ـ همگروهي اين است كه يك نمونه تصادفي از همگروه ميتواند شاهدهايي براي چندين مطالعة مورد ـ شاهدي پيامدهاي مختلف فراهم كند. به علاوه، از نمونه تصادفي همگروه ميتوان اطلاعاتي راجع به شيوع عوامل خطر، بدست آورد.
مطالعه هاي مورد ـ شاهدي لانه گزيده و مطالعه هاي مورد ـ همگروهي براي اندازه گيري نمونه هاي پرهزينه، و ساير نمونه هايي كه در آغاز مطالعه گرفته شده و براي تجزيه و تحليل بعدي ذخيره شده اند، بويژه سودمند ميباشند. هزينه انجام سنجش هاي گران بر روي تمام موارد و تنها نمونه اي از شاهدها خيلي كمتر از هزينه انجام اين سنجش ها بر روي تمام همگروه است. وقتي كه بدون هزينه اضافي براي تمام همگروه اطلاعات در اختيار است، در آن صورت با مطالعه فقط نمونه اي از شاهدها چيزي حاصل نميشود، و تجزيه و تحليل بايد روي تمام همگروه انجام شود. اين طرح داراي تمام مزاياي مطالعه هاي همگروهي است كه از گردآوري متغيرهاي مستقل قبل از رويداد پيامد ناشي ميشود. به علاوه اگر موارد، نمونه كامل موارد در آن همگروه و شامل موارد كشنده نيز باشد، اين طرح از سوگرايي هاي بالقوه ساير طرح هاي مورد ـ شاهدي كه نميتوانند موارد كشنده را در بر گيرند جلوگيري ميكند. از آنجا كه تمام شاهدها از همان همگروه استخراج شده اند، اين طرح ميتواند مسائلي را كه در ساير انواع مطالعه هاي مورد ـ شاهدي به جهت انتخاب موارد و شاهدها از جمعيت هاي متفاوت مطرح ميگردند نيز به حداقل برساند.
اين طرح معايب ساير طرح هاي همگروهي را دارا است : احتمال دارد روابط مشاهده شده ناشي از اثر متغيرهاي مخدوش كننده باشند و امكان دارد برخي از سنجش هاي انجام شده در آغاز مطالعه متاثر از بيماري تحت باليني خاموش باشند.
مثال 3 ـ طرح مورد ـ شاهدي لانه گزيده
|
براي تعيين اينكه آيا سطوح بالاي هورمون هاي جنسي، خطر سرطان پستان را افزايش ميدهد، كلي (Cauley) و همكاران (4) يك مطالعة مورد ـ شاهدي لانه گزيده انجام دادند. مراحل اصلي اجراي اين مطالعه عبارت بود از: 1 ـ شناسايي يك همگروه باتعداد نمونه هاي كافي: پژوهشگران از سرم و داده هاي مطالعه شكستگي هاي استئوپروزي استفاده كردند. چون كه اين مطالعة مورد ـ شاهدي سال ها پس از شروع مطالعة همگروهي انجام ميشد، اين يك مطالعة مورد ـ شاهدي در نظر گرفته خواهد شد كه در يك مطالعة همگروهي گذشته نگر، لانه كرده است (به هرحال، نمونه هاي سرم توسط همان پژوهشگران در آغاز مطالعه گرفته شده و در 190- درجه سانتي گراد منجمد و ذخيره گرديده بود به اين اميد كه يك چنين مطالعه اي طراحي خواهد شد، به عبارت ديگر آن يك طرح آينده نگر بود) 2 ـ شناسايي موارد در پايان پيگيري: پژوهشگران بر اساس پاسخ به پرسش نامه هاي پيگير و مرور گواهي هاي مرگ، 97 شركت كننده را كه در طي 2/3 سال پيگيري براي نخستين بار به سرطان پستان مبتلا شده بودند شناسايي كردند. 3 ـ انتخاب شاهدها: پژوهشگران يك نمونه 244 نفري از زنان در آن همگروه را انتخاب كردند كه در زمان پيگيري به سرطان پستان مبتلا نشده بودند. 4 ـ اندازه گيري متغيرهاي مستقل در موارد و شاهدها در آغاز مطالعه: سطوح هورمون هاي جنسي، شامل استراديول وتستوسترون، در نمونه هاي سرم منجمد شده موارد و شاهدها كه در آغاز مطالعه بررسي شده بودند اندازه گيري شد. آزمايشگاه نسبت به مورد يا شاهد بودن نمونه ها كورسازي شده بود. زناني كه سطوح بالاي استراديول يا تستوسترون داشتند سه مرتبه بيش از زناني كه سطوح خيلي پايين اين هورمون ها را داشتند در خطر تشخيص سرطان پستان متعاقب بودند.
|
از مطالعه هاي مورد شاهدي لانه گزيده و مورد ـ همگروهي، كمتر از آنچه كه بايد استفاده شده است. پژوهشگري كه مطالعه هاي آينده نگر بزرگي را طراحي ميكند بايد ذخيره سازي نمونه هاي بيولوژيك (مثل، ايجاد بانك هاي سرم منجمد شده) يا ذخيره سازي تصاوير يا سوابقي كه تحليل آنها پرهزينه است را براي تجزيه و تحليل هاي مورد ـ شاهدي لانه گزيدة بعدي در نظر گيرد. پژوهشگر بايد مطمئن باشد كه شرايط ذخيره سازي، مواد مورد نظر را براي سال ها حفظ ميكند. نمونه هايي بايد به منظور سنجش هاي دوره اي براي تاييد اينكه غلظت هاي آن هنوز ثابت مانده است كنار گذاشته شوند. همچنين، گردآوري نمونه ها يا اطلاعات جديد در طي دورة پيگيري، كه ميتواند در مقايسه هاي مورد ـ شاهدي استفاده شود، مفيد است.
مطالعه هاي همگروهي چندتايي و شاهدهاي بروني
چندين همگروه را ميتوان پيگيري و مقايسه كرد. براي مثال، مطالعه هاي همگروهي مضاعف با دو نمونه مجزا از افراد شروع ميشوند: يك گروه كه با عامل خطر بالقوه مواجهه يافته و گروه دوم شاهدها كه مواجهه نيافته اند يا در سطح پايين تري مواجهه يافته اند. پس از مشخص كردن همگروه هاي مناسب كه داراي تعداد كافي افراد يا پيامدها هستند و بنظر ميرسد سطوح مختلف مواجهه با متغير مستقل مورد نظر را دارند، مثل هر نوع مطالعة همگروهي ديگر، پژوهشگر اقدام به اندازه گيري متغيرهاي مستقل و ارزيابي پيامدها ميكند.
از طرح همگروهي چندتايي در طب حرفه اي و محيطي استفاده ميشود كه در آن براي مثال، دو گروه مجزا ممكن است سطوح مختلف مواجهه با عامل خاصي داشته باشند، و براي ارزيابي اثر مواجهه از تفاوت ها در پيامدهاي بعدي استفاده ميشود. اگر چه طرح همگروهي مضاعف از دو نمونه متفاوت از افراد استفاده ميكند، نبايد با طرح مورد ـ شاهدي اشتباه شود. در يك مطالعة همگروهي مضاعف نمونه ها براساس داشتن مواجهه هاي مختلف با يك عامل خطر بالقوه انتخاب ميشوند. در حالي كه در يك مطالعة مورد ـ شاهدي، موارد پيامد مورد نظر را دارند ولي شاهدها ندارند.
شكل ديگري از طرح همگروهي چندتايي مقايسه پيامدها در اعضاي يك مطالعة همگروهي با اطلاعات سرشماري يا مركز ثبت آمار است، كه از آن بجاي همگروه دوم استفاده ميشود. براي مثال، براي تعيين اينكه آيا بروز سرطان ريه در معدنچي هاي اورانيوم زياد است، واگونر (Wagoner) و همكارانش بروز سرطان هاي دستگاه تنفس را در 3415 معدنچي اورانيوم با مردان سفيد پوستي كه در همان ايالت ها زندگي ميكردند مقايسه نمودند. افزايش بروز سرطان ريه كه در معدنچي ها مشاهده شد به تاييد اين مطلب كمك كرد كه مواجهه شغلي با پرتوهاي يونساز يك علت مهم سرطان ريه است.
طرح همگروهي چندتايي ممكن است تنها روش قابل اجرا براي مطالعه مواجهه هاي نادر و مواجهه هاي داراي خطرات شغلي و محيطي بالقوه باشد. مزيت ديگر آن استفاده از اطلاعات سرشماري يا يك مركز ثبت آمار به عنوان گروه شاهد بروني مبتني بر جمعيت و مقرون به صرفه بودن آن است. وگرنه، نقاط قوّت اين طرح مشابه نقاط قوّت ساير مطالعه هاي همگروهي است.
در يك مطالعة همگروهي چندتايي مسئله مخدوش شدن تشديد ميشود. اغلب همگروه ها (علاوه بر مواجهه با متغير مستقل)، از جنبه هاي مهم ديگر نيز با هم تفاوت دارند كه ميتواند پيامدها را متاثر كند. اگر چه ممكن است برخي از اين اختلاف ها، نظير سن و نژاد، معلوم باشند و بتوان اندازه گيري كرد و يافته ها را از نظر آماري تطبيق نمود، ولي ممكن است ساير اطلاعات مهم در باره جمعيت شاهد در اختيار نباشد.
مطالعه هاي همگروهي چندتايي كه بطور گذشته نگر انجام ميگيرند، از نظر نقايص متداول با ساير مطالعه هاي همگروهي گذشته نگر وجه اشتراك دارند. داده هاي مهم ممكن است با بي دقتي ثبت شده باشند، ناقص باشند يا اصلا وجود نداشته باشند.
|
براي تعيين اينكه آيا پزشكاني كه با پرتو مواجهه يافته اند ميزان هاي ميرايي زيادتري دارند، ماتانوسكي (Matanoski) و همكاران (5) يك مطالعة همگروهي گذشته نگر سه گانه انجام دادند. مراحل اصلي اجراي مطالعه عبارت بود از: 1 ـ شناسايي همگروه هاي بامواجهه هاي متفاوت: پژوهشگران فهرست هاي عضويت در انجمن راديولوژي آمريكاي شمالي ـ(Radiological Society of North America)، انجمن پزشكان آمريكا (American College of Physicians) و آكادمي چشم پزشكان و متخصصان گوش و حلق و بيني آمريكا (American Academy of Opthalmology and Otolaryngology) را به دست آورند، فهرست ها شامل تمام كساني بود كه از سال 1920 به انجمن پيوسته بودند. 2 ـ تعيين پيامدها: پژوهشگران وضعيت حياتي تمام اعضاي اين انجمن ها را شامل سال مرگ و علت مرگ آنهايي كه فوت كرده بودند تعيين كردند. ميزان مرگ از سرطان براي متخصصان پرتوشناسي از اعضاي دو انجمن ديگر زيادتر بود، و از اين فرضيه حمايت ميكرد كه مواجهه با پرتو ميزان هاي مرگ از سرطان را افزايش ميدهد. |
مشخصة يك مطالعة همگروهي، تعريف گروهـــي از افراد تحت مطالعه در آغاز دوره پيگيري است . افرادي بايد انتخاب شوند كه براي موضوع پژوهش مناسب و براي پيگيري در اختيار باشند. آن ها بايد به اندازه كافي شبيه جمعيتي باشند كه نتايج به آن تعميم داده خواهد شد. تعداد افراد بايد به قدري باشد كه دقت و قدرت كافي فراهم نمايد.
كيفيت مطالعه به دقت و درستي سنجش هاي متغيرهاي مستقل و وابسته بستگي دارد. توانايي استنتاج ها راجع به علت و معلولي نيز به اين بستگي دارد كه تا چه حد پژوهشگر بطور كامل متغيرهاي مخدوش كننده را اندازه گرفته باشد. متغيرهاي مستقل ممكن است در طي مطالعه تغيير كنند، اينكه آيا سنجش ها بايد تكرار شوند يا هر چند وقت يك بار بايد تكرار شوند به ملاحظه هاي عملي نظيرهزينه و اهميت مشاهده چنين تغييراتي براي موضوع پژوهش بستگي دارد. پيامدها را بايد با استفاده از ضوابط استاندارد شده به شيوه كور بدون اطلاع از مقادير متغيرهاي مستقل ارزيابي كرد.
جدول 1 ـ راهكارهاي به حداقل رساندن مفقود شدگان حين پيگيري
|
موقع عضوگيري 1 ـ كساني را كه احتمال دارد گم شوند از مطالعه خارج كنيد الف ـ ميخواهند جابجايي شوند ب ـ مايل به بازگشت نيستند 2 ـ اطلاعاتي كسب كنيد كه رديابي را در آينده امكان پذير كند الف ـ نشاني كامل، پست الكترونيكي و شماره تلفن فرد تحت مطالعه ب ـ نشاني كامل، پست الكترونيكي و شماره تلفن يك يا دو نفر از دوستان يا بستگان نزديك كه با او زندگي نميكنند ج ـ نام، نشاني، پست الكترونيكي و شماره تلفن پزشك اصلي موقع پيگيري 1 ـ تماس دوره اي با افراد تحت مطالعه الف ـ بوسيله تلفن: تلاش هاي متعدد از قبيل تلفن كردن در تعطيلات آخر هفته و عصرها ب ـ بوسيله پست: نامه هاي مكرر با تمبر، يا پست الكترونيكي يا كارت ها يا پاكت هاي با آدرس بازگشت ج ـ روش هاي ديگر: خبرنامه، هديه 2 ـ افرادي كه با تلفن يا پست به آن ها دسترسي پيدا نميشود الف ـ تماس با دوستان، بستگان يا پزشك ب ـ درخواست نشاني از خدمات پستي |
خلاصه
1 ـ در مطالعه هاي همگروهي، به منظور توصيف بروز يا سير طبيعي يك حالت و براي تحليل پيشگويي كننده هاي (عوامل خطر) پيامدهاي گوناگون، افراد تحت مطالعه در طي دوره اي از زمان، پيگيري ميشوند. تعيين اينكه متغير مستقل قبل از متغير وابسته رويداده است، ترتيب رويدادها را مشخص ميكند و به كنترل سوگرايي در آن سنجش كمك مينمايد.
2 ـ مطالعه هاي همگروهي به تعداد زيادي شركت كننده نياز دارند تا براي يك دوره زماني طولاني پيگيري شوند. گاهي با تحليل سوابق يا نمونه هايي كه قبلا گردآوري شده اند ميتوان با استفاده از طرح همگروهي گذشته نگر بر اين عيب فائق شد.
3 ـ گونه ديگري از مطالعه مقرون به صرفه، طرح مورد ـ شاهدي لانه گزيده است كه در آغاز مطالعه بانك نمونه ها، تصاوير يا سوابق گردآوري و تا پايان مطالعه انبار ميشود، آن وقت بر روي نمونه هاي ذخيره شده تمام افرادي كه به بيماري يا پيامد ديگر مبتلا شده اند و زيرمجموعه اي از كساني كه مبتلا نشده اند سنجش ها انجام ميگيرد. در راهكار مورد ـ همگروهي لانه گزيده، يك نمونه تصادفي واحد از همگروه ميتواند براي چندين مطالعة مورد ـ شاهدي، شاهدهايي فراهم نمايد.
4 ـ طرح همگروهي چندتايي، كه در آن بروز پيامدها در همگروه هايي مقايسه ميشود كه اعضاي آن سطوح مواجهه مختلفي نسبت به بعضي عوامل دارند و ابزار مفيدي براي مطالعه اثرات مواجهه هاي نادر و شغلي ميباشد. سرشماري يا مركز ثبت آمار ميتواند يك گروه شاهد بروني كارآمد فراهم نمايد.
5 ـ به منظور تقويت استنتاج هاي علت و معلولي، اندازه گيري تمام عوامل مخدوش كننده بالقوه در آغاز مطالعه كه ممكن است رابطه بين متغير مستقل و وابسته را توجيه كند حائز اهميت است. براي پيشگيري از ارزيابي پيامدهاي سوگرا، بايد اندازه گيري پيامدها با دقت استاندارد شده و كساني كه پيامد را تعيين ميكنند تا سرحد امكان نسبت به مقادير متغيرهاي مستقل ناآگاه باشند.
6 ـ با پيگيري ناقص افراد تحت مطالعه، قدرت يك طرح همگروهي تضعيف ميشود. با حذف افرادي كه احتمال دارد براي پيگيري در اختيار نباشند، و با يك نظام رديابي دوره اي، و پيگيري شديد تمام افراد تحت مطالعه ميتوان از اين خسارت ها اجتناب ورزيد.
منابع:
1) Fuchs CS, Giovanncci EL, Colditz GA, et al. Dietary fiber and the risk of colorectal cancer and adenoma in women. N Engl. J Med 1999; 340: 169-76.
2) Clouse WD, Hallett JW, Jr, Schaff HV, et al. Improved prognosis of thoracic aortic aneurysms: a population-based study. JAMA 1998; 280 :1926-9.
3) Szklo M, Nieto FJ. Epidemiology: beyond the basics. Gaithersburg, MD: Aspen, 2000: 33-38.
4) Cauley JA, Lucas FL, Kuller LH, et al. Elevated serum estradiol and testosterone concentrations are associated with a high risk for breast cancer. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Ann Intern Med 1999; 130:270-7.
5) Matanoski GM., Seltser R., Sartwell PE., Elliot EA: The current mortality rates of radiologists and other physician specialists: deaths from all causes and from cancer. Am J Epidemiol. 1975, 101: 188-98.
6) Wagoner JK, Archer VE, Lundin FE, et al: Radiation as the cause of lung cancer among uranium miners. N Engl. J Med 1965; 273:181-7.
بر گرفته از کتاب جامع بهداشت عمومی . دکتر حسین حاتمی
نویسنده این مبحث: دکتر محسن جانقربانی
1- بیژن مقیمی دهکردی